‘南宫28’政府购买公共服务在城乡居民大病保险中的应用

城乡居民大病保险是利用城镇居民医保和新农合基金结余或筹资，在基本医疗保障的基础上，通过向商业保险机构出售大病保险的方式，对大病患者再次发生的高额医疗费用给与更进一步确保，覆盖面惠及十多亿农村和城镇居民。城乡居民大病保险通过出售商业服务构建公共目标，是政府公共服务领域的一次根本性机制创意，是医疗保障制度从不断扩大覆盖面向提高效率改变的最重要标志之一，这无论对于我国医疗保障体系的改革与完备，还是对于社会公共管理中政府职能的改变，都具备最重要的理论和实践中意义。

然而，这项制度在实际运营过程中，不存在着与政府公共管理目标有违的风险点，各利益涉及方的道德风险对政府出售服务构建公共目标明确提出了新的挑战。与政府公共管理目标有违的风险点首先，政府公共目标与商业保险机构的经营目标有背离。商业保险机构的经营目标毫无疑问是利润最大化，而当城乡居民大病保险引进商业保险运行机制时，由于大病保险的涉及规定界限模糊不清，有可能造成保险公司微利甚至亏损，导致保险公司在实际运作中，违规增大大病保险范围；变相提升大病保险基金补偿门槛或者减少补偿比例；在核算大病保险和其他业务业务的管理成本时，挤占调剂经营成本，最后伤害参保人利益。

其次，政府公共目标与定点医疗机构的目标有背离。大病由于病原机理简单、病程比较较长，在医疗技术和医疗项目上比常见疾病更为不存在诸多的不确定性，这为医疗机构为执着经济利益而采行过度不道德祸根伏笔。

再其次，政府公共目标与参保人目标有背离。大病保险是在基本医疗保障的基础上，对大病患者再次发生的高额医疗费用给与不高于50%的补偿，这使得参保人没节约意识，更有甚者为执着更好的经济补偿，将本不属于大病保险补偿范围的药品、医疗等费用混进基金。有的甚至通过私人关系，医患合谋，利用医院管理的漏洞收买大病保险基金。

最后，政府自身公共目标不存在“两面性”。即政府将出售服务的“试点影响力”作为政治执着，而对其出售服务所产生的实际经济社会效益并不确实关心。因此，我们可以显现出，“为公众做到个好交易不是各不相同否要投个合约、和谁签合同，而是各不相同合约从头到尾的整个过程管理。

”其中最显然的是，政府不应强化对出售公共服务的风险了解和管理，奠定以政府、供应方和公民三方为主体，以公共责任为核心的风险防止框架。创建以公共责任为核心的风险防止框架强化商业保险机构的道德风险掌控。创建大病医保的管理制度和解散机制，强化对商业保险机构服务质量、队伍建设方面的监督，同时对大病保险涉及制度展开细化规定，完备大病保险统计资料制度和财务独立核算制度。

保证商业保险机构获取安全性、高效的补偿服务，确保大病保险患者获得必要的就诊以及定点医疗机构的合法权益，保证大病保险基金的效率。强化定点医疗机构的道德风险掌控。

强化对大病医疗技术和医疗服务不道德监管，通过制订临床操作者指南、操作者规范等措施规范大病医疗过程，掌控不合理的大病保险基金开支。同时，创建医疗信息公开发表平台，将医疗信息的处置、分析实行分享，强化动态监管。大病保险经办机构可以根据参保人、医疗机构及医务人员的涉及信息，为掌控和防止道德风险获取决策依据，提升其医疗道德风险的监管水平，保证大病保险基金的安全性。

强化参保人员的道德风险掌控。通过对大病保险补偿人员的病史、年龄、就医机构等涉及因素展开分析，在保证大病保险人员理应权益的基础上，减少大病保险基金被收买的风险。

创建个人信用档案。针对信用较好的参保人员，展开必要的奖励，而对信用很差的参保人员强化监管，违规情节尤其相当严重的，接管有关部门追究其法律责任。

最大限度地增加参保人员的道德风险，保证大病保险基金的安全性。增强政府公共责任意识，提升政府合约管理能力。由于大病保险的医、健、患上三大利益涉及方都不存在着各自的利益考量，以构建自身利益的最大化。

为了保证大病保险基金的安全性和合理用于，政府应该拒绝各利益涉及方对大病保险中的某些环节展开公开发表审批，主动拒绝接受社会监督，比如公开发表与商业保险机构签订协议的情况，大病保险年度收支情况等。同时创建政府出售公共服务的责任评价机制，确保公民参予和监督政府出售不道德的权利，创建政府出售服务信息平台以减少出售工作的透明度，构建出售信息的及时发布和公开发表，使政府既是公共利益的心目中维护者又是聪明的购买者。总之，政府与供应方之间的契约责任关系、政府与公民之间的公共责任关系、供应方与公民之间基于政府出售不道德的伸延责任关系，这些都不应创建以政府责任为核心、以政府合约管理能力提高、供应方内部掌控完备和公民权利构建为内容的风险防止框架和适当的反映机制。当公民需要有效地监督政府、敦促政府有效地监督供应商时，公共服务的质量才需要获得有效地确保。

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